学生

姓名

性别

出生

年月

民族

专业

年级

班级

入学

时间

□涉农    □非涉农

家庭

成员

情况

姓  名

年龄

与本人

关系

工作或学习单位

家庭经济状况

户籍所在地

□农村  □县城  □城市

主要

收入来源

家庭住址

邮编

联系电话

家庭人口总数

家庭

年收入

人均年收入

申请助学金的主要理由

       申请人签名：      家长签名：　　　　　年　　月　　日

户籍所在地社区审核意见

非涉农专业学生使用：

                   审核人：                （公章）

班级评议小组意见

                          班主任：   签字

学校审核意见

及公示结果

                          负责人：     （公章）